ЗАЯВЛЕНИЕ                                                                  Фото

Я,_________________________________________________________                                     

                                    (Ф.И.О. заполнять печатными буквами)

 прошу зачислить меня в группу ЗАОЧНОГО обучения   по программе подготовки:

 ____________________________________________________________________________

                                                                 (указать специализацию)

О себе сообщаю следующие сведения:

 1. Дата, месяц, год рождения___________________________________________________

 2. Адрес проживания (ИНДЕКС – ОБЯЗАТЕЛЕН!)_______________________________

 _____________________________________________________________________________

 3. Контактный телефон________________________________________________________

 4. Паспорт серия_____________номер____________________________________________

 Когда и кем выдан____________________________________________________________

 5. Образование________________________________________________________________

 6. Наличие аттестации как специалиста в системе РКФ___________________________

                                                       (звание в системе РКФ, когда получено)

 Дата____________________                                              Подпись______________________

 № личного дела____________________№ группы__________________________________

 Дата зачисления на курсы_____________________________________________________

 Дата окончания курсов_____________________________№ документа_______________

 Отметка об отчислении с курсов________________________________________________

 Секретарь курсов_____________________________________________________________

  Дата получения удостоверения_________________________________________________

 Роспись в получении__________________________________________________________